In un'unica pagina 5 quiz sull'osteoporosi con la risposta corretta sottolineata, prevenzione, terapie e linee guida compresa la gestione delle e dei pazienti che assumono corticostiroidei
Quiz n. 1 Fattori di rischio
Quale di questi è meglio riconosciuto come fattore di rischio per l’osteoporosi?
I fattori di rischio per l'osteoporosi, come l'età avanzata e la ridotta densità minerale ossea (BMD), sono stati stabiliti in virtù della loro diretta e forte relazione con l'incidenza delle fratture; tuttavia, molti altri fattori sono considerati fattori di rischio. Ad esempio, l’uso di alcuni farmaci è stato associato allo sviluppo dell’osteoporosi. Ciò include l’uso di steroidi sistemici, integratori tiroidei, eparina, agenti chemioterapici e insulina. La terapia anticonvulsivante a lungo termine può causare cambiamenti nel metabolismo del calcio e delle ossa che possono portare a una diminuzione della massa ossea e ad un aumento del rischio di fratture osteoporotiche. In particolare è accertato che la fenitoina e la carbamazepina hanno effetti diretti sulle cellule ossee.
Altri fattori di rischio per l’osteoporosi includono:
- Body mass index
- Terapia anti-convulsivante a lungo termine
- Menarca precoce
- Uso di contraccettivi intrauterini
I fattori di rischio per l'osteoporosi, come l'età avanzata e la ridotta densità minerale ossea (BMD), sono stati stabiliti in virtù della loro diretta e forte relazione con l'incidenza delle fratture; tuttavia, molti altri fattori sono considerati fattori di rischio. Ad esempio, l’uso di alcuni farmaci è stato associato allo sviluppo dell’osteoporosi. Ciò include l’uso di steroidi sistemici, integratori tiroidei, eparina, agenti chemioterapici e insulina. La terapia anticonvulsivante a lungo termine può causare cambiamenti nel metabolismo del calcio e delle ossa che possono portare a una diminuzione della massa ossea e ad un aumento del rischio di fratture osteoporotiche. In particolare è accertato che la fenitoina e la carbamazepina hanno effetti diretti sulle cellule ossee.
Altri fattori di rischio per l’osteoporosi includono:
- Età avanzata (≥ 50 anni)
- Sesso femminile
- Etnia bianca o asiatica
- Fattori genetici, come una storia familiare di osteoporosi
- Corporatura magra o bassa statura (p. es., peso corporeo inferiore a 57,6 kg [127 libbre])
- Amenorrea
- Menarca tardivo
- Menopausa precoce
- Stato postmenopausale
- Inattività fisica o immobilizzazione
- Consumo di alcol e tabacco
- Carenza di androgeni o estrogeni
- Carenza di calcio o vitamina D
- Disfunzioni tiroidee
- Sindromi da malassorbimento
- Adulti con una condizione (ad esempio, artrite reumatoide) o che assumono farmaci (ad esempio, glucocorticoidi in una dose giornaliera ≥ 5 mg di prednisone o equivalente per ≥ 3 mesi) associata a ridotta massa ossea o perdita ossea
Quiz n. 2 Osteoporosi negli uomini
Un altro mito diffuso è che l’osteoporosi sia una preoccupazione solo per le donne anziane. Quale di questi dovrebbe indurre a prendere in considerazione le fratture osteoporotiche negli uomini?
Lo screening di routine per l’osteoporosi negli uomini non è una pratica così diffusa come lo è lo screening nelle donne. Tuttavia, circa un terzo di tutte le fratture dell’anca si verificano negli uomini e la mortalità è più elevata negli uomini che nelle donne. I fattori di rischio per l’osteoporosi negli uomini includono:
- Attività fisica intensa
- Aumento di peso improvviso
- Ipogonadismo
- Ipotiroidismo
Lo screening di routine per l’osteoporosi negli uomini non è una pratica così diffusa come lo è lo screening nelle donne. Tuttavia, circa un terzo di tutte le fratture dell’anca si verificano negli uomini e la mortalità è più elevata negli uomini che nelle donne. I fattori di rischio per l’osteoporosi negli uomini includono:
- Età > 70 anni
- Ipogonadismo
- Basso peso corporeo (BMI < 20-25)
- > 10% di perdita di peso (rispetto al peso abituale dei giovani o degli adulti o alla perdita di peso degli ultimi anni)
- Inattività fisica
- Uso di corticosteroidi
- Terapia di deprivazione androgenica
- Precedente frattura da fragilità
Quiz 3. L'osteoporosi è evidente?
Un mito comune associato all’osteoporosi è che questa sia clinicamente evidente prima che le fratture siano confermate. Qual è la risposta più accurata riguardo alle fratture vertebrali da compressione correlate all'osteoporosi?
Spesso definita “il ladro silenzioso”, l’osteoporosi non diventa clinicamente evidente finché non si verifica una frattura. Le fratture vertebrali sono spesso indolori; tuttavia, i pazienti possono descrivere perdita di altezza e cifosi. I pazienti con fratture vertebrali da compressione possono mostrare una cifosi toracica con un'esagerata lordosi cervicale (gobba della vedova). Ciò è seguito da una perdita di lordosi lombare. Dopo ogni episodio di frattura vertebrale da compressione e cifosi progressiva, l'altezza del paziente può diminuire di 2-3 cm.
I pazienti con fratture vertebrali acute possono presentare dolorabilità puntiforme sulle vertebre coinvolte. La palpazione dei processi spinosi spesso non aiuta l'esaminatore a localizzare la dolorabilità dei punti, ma la percussione può essere utile nelle fratture vertebrali acute o subacute da compressione.
Per quanto riguarda le fratture vertebrali dolorose, le tipiche informazioni soggettive possono includere:
- La palpazione del processo spinoso è raccomandata rispetto alla percussione nella valutazione delle fratture da compressione vertebrale acute e subacute
- Il dolore acuto associato a fratture vertebrali da compressione si risolve generalmente entro 2 settimane
- La presenza di spasmi muscolari paravertebrali suggerisce una frattura diversa da una frattura da compressione vertebrale
- Le fratture da compressione vertebrale sono spesso indolori
Spesso definita “il ladro silenzioso”, l’osteoporosi non diventa clinicamente evidente finché non si verifica una frattura. Le fratture vertebrali sono spesso indolori; tuttavia, i pazienti possono descrivere perdita di altezza e cifosi. I pazienti con fratture vertebrali da compressione possono mostrare una cifosi toracica con un'esagerata lordosi cervicale (gobba della vedova). Ciò è seguito da una perdita di lordosi lombare. Dopo ogni episodio di frattura vertebrale da compressione e cifosi progressiva, l'altezza del paziente può diminuire di 2-3 cm.
I pazienti con fratture vertebrali acute possono presentare dolorabilità puntiforme sulle vertebre coinvolte. La palpazione dei processi spinosi spesso non aiuta l'esaminatore a localizzare la dolorabilità dei punti, ma la percussione può essere utile nelle fratture vertebrali acute o subacute da compressione.
Per quanto riguarda le fratture vertebrali dolorose, le tipiche informazioni soggettive possono includere:
- L'episodio di dolore acuto può seguire ad una caduta o ad un trauma minore.
- Il dolore è localizzato a un livello vertebrale specifico, identificabile, nella colonna mediotoracica, toracica inferiore o lombare superiore.
- Il dolore è descritto in modo variabile come acuto, fastidioso o sordo; il movimento può esacerbare il dolore; in alcuni casi, il dolore si irradia all'addome.
- Il dolore è spesso accompagnato da spasmi muscolari paravertebrali esacerbati dall'attività e diminuiti dalla posizione supina.
- I pazienti spesso rimangono immobili a letto perché hanno paura di esacerbare il dolore.
- Il dolore acuto solitamente si risolve dopo 4-6 settimane; nel contesto di fratture multiple con cifosi grave, il dolore può diventare cronico.
Quiz 4 Si può curare?
Molti pazienti credono nel mito secondo cui non si può fare nulla una volta che si sviluppa l’osteoporosi. Quale è raccomandato nel trattamento dell'osteoporosi dall'American College of Physicians (ACP)?
Le linee guida di pratica clinica dell’ACP sul trattamento per prevenire le fratture negli uomini e nelle donne con bassa densità ossea o osteoporosi includono due forti raccomandazioni:
I medici dovrebbero offrire un trattamento farmacologico alle donne con osteoporosi nota per ridurre il rischio di fratture dell’anca e delle vertebre; possono essere utilizzati alendronato, risedronato, acido zoledronico o denosumab.
Nelle donne in postmenopausa, gli estrogeni o gli estrogeni più progestinici o il raloxifene non devono essere utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi.
Le quattro raccomandazioni deboli dell’ACP sono le seguenti:
- Nelle donne in postmenopausa con osteoporosi devono essere utilizzati estrogeni o estrogeni più progesterone o raloxifene
- Alendronato, risedronato, acido zoledronico o denosumab dovrebbero essere offerti alle donne con osteoporosi accertata
- La BMD deve essere monitorata durante i primi 5 anni di trattamento dell’osteoporosi
- La terapia con bifosfonati dovrebbe essere evitata negli uomini affetti da osteoporosi
Le linee guida di pratica clinica dell’ACP sul trattamento per prevenire le fratture negli uomini e nelle donne con bassa densità ossea o osteoporosi includono due forti raccomandazioni:
I medici dovrebbero offrire un trattamento farmacologico alle donne con osteoporosi nota per ridurre il rischio di fratture dell’anca e delle vertebre; possono essere utilizzati alendronato, risedronato, acido zoledronico o denosumab.
Nelle donne in postmenopausa, gli estrogeni o gli estrogeni più progestinici o il raloxifene non devono essere utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi.
Le quattro raccomandazioni deboli dell’ACP sono le seguenti:
- Nelle donne affette da osteoporosi il trattamento farmacologico dovrebbe durare 5 anni; quando possibile si dovrebbero usare farmaci generici.
- Il monitoraggio della densità minerale ossea durante i 5 anni di trattamento nelle donne con osteoporosi non è consigliato, poiché l'evidenza suggerisce che il rischio di frattura può essere ridotto indipendentemente dai cambiamenti della densità minerale ossea.
- Per le donne di età pari o superiore a 65 anni che soffrono di osteopenia e sono ad alto rischio di frattura, le decisioni sul trattamento dovrebbero considerare la preferenza del paziente, il profilo di rischio di frattura, i benefici, i danni e il prezzo dei farmaci.
- Negli uomini con osteoporosi clinicamente riconosciuta, i medici dovrebbero offrire una terapia con bifosfonati per ridurre il rischio di frattura vertebrale; mancano prove sul monitoraggio della BMD negli uomini.
Quiz n. 5 Assunzione dei bisfosfonati
Sono comuni vari miti sull’uso dei farmaci per l’osteoporosi. Qual è il metodo più accurato per quanto riguarda i bifosfonati orali, una terapia di prima linea per l'osteoporosi?
I pazienti devono assumere bifosfonati orali con un abbondante bicchiere d'acqua più di 30 minuti prima della prima assunzione di qualsiasi cosa, compresi altri farmaci. Cibi e bevande – inclusi caffè, latte e prodotti lattiero-caseari e succo d’arancia – possono tutti ridurre l’assorbimento dei bifosfonati orali. Il pompelmo non è controindicato. I pazienti devono rimanere in posizione eretta per almeno 30 minuti o fino al primo apporto di cibo della giornata per ridurre il rischio di ulcerazione esofagea.
- I pazienti dovrebbero prenderli la sera, subito prima di andare a letto
- Sono meglio digeriti se assunti con cibo o latte
- I pazienti devono assumerli più di 30 minuti prima del primo consumo di cibo al mattino
- Sono controindicati con il pompelmo
I pazienti devono assumere bifosfonati orali con un abbondante bicchiere d'acqua più di 30 minuti prima della prima assunzione di qualsiasi cosa, compresi altri farmaci. Cibi e bevande – inclusi caffè, latte e prodotti lattiero-caseari e succo d’arancia – possono tutti ridurre l’assorbimento dei bifosfonati orali. Il pompelmo non è controindicato. I pazienti devono rimanere in posizione eretta per almeno 30 minuti o fino al primo apporto di cibo della giornata per ridurre il rischio di ulcerazione esofagea.
Gestione clinica
Stile di vita
La modifica dello stile di vita per la prevenzione delle fratture osteoporotiche include quanto segue [11]:
Terapia farmacologica
La NOF raccomanda di riservare la terapia farmacologica alle donne in postmenopausa e agli uomini di età pari o superiore a 50 anni che presentano quanto segue [4]:
Le linee guida dell'American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology includono le seguenti raccomandazioni per la scelta dei farmaci per il trattamento dell'osteoporosi postmenopausale [11]:
Le linee guida dell'American College of Rheumatology per il trattamento dell'osteoporosi indotta da glucocorticoidi includono quanto segue [12]:
Designazione delle categorie a rischio da moderato ad alto o a basso rischio per gli adulti di età ≥ 40 anni che ricevono glucocorticoidi a lungo termine in base al punteggio di rischio di frattura (utilizzando il punteggio FRAX)
Nessuno strumento per stimare il rischio assoluto di frattura nei bambini o negli adulti di età ≤40 anni. Considerato ad alto rischio se frattura osteoporotica precedentemente sostenuta e rischio moderato se in trattamento con glucocorticoidi ≥ 7,5 mg per 6 mesi e con Z-score della BMD dell'anca o della colonna vertebrale inferiore a -3 o 2 o BMD dell'anca o della colonna vertebrale in rapido declino ≥ 10% in un anno durante il trattamento con glucocorticoidi
Raccomandazioni forti o condizionate per l'inizio del trattamento nelle donne in età non fertile e negli uomini che assumono glucocorticoidi con rischio di frattura elevato, moderato o basso in ordine di preferenza: bifosfonati orali, bifosfonati e.v., teriparatide, denosumab e raloxifene
L’assistenza medica comprende anche l’identificazione e il trattamento delle cause alla base dell’osteoporosi potenzialmente curabili, come l’iperparatiroidismo e l’ipertiroidismo.
La modifica dello stile di vita per la prevenzione delle fratture osteoporotiche include quanto segue [11]:
- Aumentare il carico e l’esercizio di rafforzamento muscolare per migliorare l’agilità, la forza, la postura e l’equilibrio, che possono ridurre il rischio di cadute
- Garantire un apporto ottimale di calcio e vitamina D in aggiunta alla terapia antifrattura attiva e ad una dieta equilibrata
- Smettere di fumare
- Limitare il consumo di alcol
- Rimozione di potenziali fattori di rischio per evitare cadute
Terapia farmacologica
La NOF raccomanda di riservare la terapia farmacologica alle donne in postmenopausa e agli uomini di età pari o superiore a 50 anni che presentano quanto segue [4]:
- Frattura da fragilità: una frattura dell'anca o vertebrale (le fratture vertebrali possono essere cliniche o morfometriche (cioè identificate solo su una radiografia)
- Punteggio T pari o inferiore a -2,5 sul collo del femore, sull'anca totale, sulla colonna vertebrale o sul 33% del radio dopo un'appropriata valutazione per escludere cause secondarie
- Bassa massa ossea (punteggio T compreso tra -1,0 e -2,5 al collo del femore o alla colonna vertebrale) e una probabilità a 10 anni di frattura dell'anca pari o superiore al 3% o una probabilità a 10 anni di una frattura maggiore correlata all'osteoporosi pari a 20 % o superiore, sulla base dello strumento di valutazione del rischio di frattura adattato dagli Stati Uniti (FRAX)
Le linee guida dell'American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology includono le seguenti raccomandazioni per la scelta dei farmaci per il trattamento dell'osteoporosi postmenopausale [11]:
- Agenti di prima linea per la maggior parte dei pazienti ad alto rischio di frattura: alendronato, risedronato, acido zoledronico, ibandronato, raloxifene (gli ultimi due non raccomandati per la riduzione del rischio di frattura non vertebrale o dell'anca)
- Agenti di prima linea per indicazioni specifiche della colonna vertebrale in pazienti selezionati: ibandronato e raloxifene
- Agenti di prima linea per pazienti ad alto rischio di frattura che non possono utilizzare la terapia orale: acido zoledronico, denosumab
- Agenti di prima linea per un rischio di frattura molto elevato, compresi quelli con fratture multiple: teriparatide, abaloparatide fino a due anni, romosozumab fino a un anno (non devono essere considerati nelle donne ad alto rischio di malattie cardiovascolari o ictus)
- Agenti sequenziali: gli agenti anabolizzanti (p. es., teriparatide, abaloparatide, romosozumab) devono essere seguiti da un bifosfonato o denosumab
Le linee guida dell'American College of Rheumatology per il trattamento dell'osteoporosi indotta da glucocorticoidi includono quanto segue [12]:
Designazione delle categorie a rischio da moderato ad alto o a basso rischio per gli adulti di età ≥ 40 anni che ricevono glucocorticoidi a lungo termine in base al punteggio di rischio di frattura (utilizzando il punteggio FRAX)
Nessuno strumento per stimare il rischio assoluto di frattura nei bambini o negli adulti di età ≤40 anni. Considerato ad alto rischio se frattura osteoporotica precedentemente sostenuta e rischio moderato se in trattamento con glucocorticoidi ≥ 7,5 mg per 6 mesi e con Z-score della BMD dell'anca o della colonna vertebrale inferiore a -3 o 2 o BMD dell'anca o della colonna vertebrale in rapido declino ≥ 10% in un anno durante il trattamento con glucocorticoidi
Raccomandazioni forti o condizionate per l'inizio del trattamento nelle donne in età non fertile e negli uomini che assumono glucocorticoidi con rischio di frattura elevato, moderato o basso in ordine di preferenza: bifosfonati orali, bifosfonati e.v., teriparatide, denosumab e raloxifene
L’assistenza medica comprende anche l’identificazione e il trattamento delle cause alla base dell’osteoporosi potenzialmente curabili, come l’iperparatiroidismo e l’ipertiroidismo.